财新报告:贫血的婴儿

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贫血的婴儿

来源于 财新《新世纪》 2013年第41期 出版日期 2013年10月28日

 

美国斯坦福大学发展经济学教授Scott Rozelle 等人带领的农村教育行动计划(REAP)志愿者,正穿梭于陕西农村,给婴儿做健康检查。REAP提供

 

财新《新世纪》 记者 汪苏

  从刘磊、余圭位于山脚矮坡上的家望出去,村里的山环抱四合,没有尽头。他们住在陕西省南部安康市宁陕县双建村,有一个刚刚一岁的孩子 。不过,这对都只有21岁的年轻父母还不知道,孩子已经患有较严重的贫血。

  和村里多数年轻人一样,刘磊、余圭高中毕业后也去了南方。孩子出生后,他们专门留在家里照顾。美国斯坦福大学发展经济学教授Scott Rozelle等人带领的农村教育行动计划(REAP)的志愿者正穿梭于陕西农村,给婴儿做健康检查。这里的陕南秦巴山区、陕北白于山区、黄河沿岸土石山区等都是国家集中连片特困地区。经过检测,孩子的血红蛋白值只有87克/升(界值为110)。

  有多项调查显示,部分由于贫困,更多因为意识和知识匮乏,中国农村贫困地区婴幼儿营养情况很不乐观,这将对他们的身体和智力发育带来不可修复的影响,这些寄托了前两辈对美好生活期望的孩子很可能继续输在起跑线上。

  根据原卫生部发布的《中国0-6岁儿童营养发展报告(2012)》,2010年全国6-12月龄农村儿童贫血患病率高达28.2%,13-24月龄儿童贫血患病率为20.5%。农村贫困地区的情况更差。REAP今年4月对陕西省11个贫困县1000个6-12月龄宝宝的调查显示,贫血率高达55.7%,如果将临界状态算入,则高达80%。而中国发展研究基金会2009年在青海乐都及2010年在云南寻甸的调查结果显示,两地6-24月龄婴幼儿平均60%以上贫血,寻甸12-23月龄婴幼儿生长迟缓(身高不足)率高达36%。

  近年来,在民间力量的推动下,农村儿童的健康差距越来越受到官方重视。2011年,国家出台了全国农村义务教育学生营养改善计划,每年投入数百亿元为学龄儿童提供营养餐。不少机构和人士则进一步建议,要将干预前移,特别是抓住两岁以前对孩子生长发育至关重要的时间窗口。

  财新记者获悉,一项更庞大的整体性规划“国家贫困地区儿童发展纲要”已经由九部门会签,有待在国务院会议审议,通过后可正式启动。规划拟覆盖全国680个集中连片贫困县4000多万0-15岁孩子,其中包括为0-36个月的婴幼儿发放营养包。营养包可以提供部分能量,更关键的是提供婴幼儿成长所必须的微量元素及维生素,这被很多农村家庭忽视。根据国际以及国内已有项目经验,如果成功实施,将极大地改善中国贫困地区婴幼儿的营养状况。

输在起跑线

  农村孩子的“营养贫困”并不是从上学后开始的。

  “有些人生下来就不平等。”长期从事农村研究的中国发展研究基金会秘书长卢迈说。而美国人Scott Rozelle早在上世纪80年代时就来到中国,从此和中国农村结缘。他希望打破贫穷的代际传递,最终发现,答案在农业之外,要靠教育。首要问题却是应该让孩子吃得有营养。2006年左右,两个团队几乎同时将重心转向儿童营养及教育,并和其他机构一起共同推动了全国农村义务教育学生营养改善计划的出台。他们也都深深明白,仅仅干预学生营养是不够的,“太晚了!”

  从宁陕县城驱车往东,在山间行驶近一个半小时,翻过海拔1563米的石沟梁顶,才能到达太山庙乡双建村。宁陕位于中国著名的南北分界线秦岭南麓,境内山大沟深,森林覆盖率达90.2%,村民多散居在狭小的平缓地带,甚至有的单家独户住在山上。2011年,农民人均纯收入4815元,地方财政收入6500多万元,是国家级贫困县。

  刘磊、余圭和孩子的爷爷奶奶一起住在两层的传统黑瓦民居里。扎着马尾的余圭抱着孩子,仍带着少女的清秀,刘磊也仍透着孩子气,他们计划把孩子带到16个月左右,就留给父母照顾,一起重新去外面打工,这仍是很多年轻农村父母不得已的选择。这个家里还有一个成员,刘磊72岁的爷爷。老人身材矮小,佝偻着背,有时候安静地看着家里突然涌入的外人,有时安静地干活,问话则不答。家里人说,他是一个“老实人”,智力发育不好。组里200多人,那一辈数得上名的“老实人”有10多个,很可能跟营养不良有关。之后在宁陕另一个村村支书的家里,又看到一位“老实人”——他是村支书的弟弟,同样安静的眼神,安静地坐在板凳上剥玉米。这位“老实人”一生未娶。

  如今农村生活状况已比老一辈大有改观。刘磊的父母七八年前在县里号召下开始种香菇,每年有3万元左右纯收入。很多像他们一样的中年人以及村里的年轻人已外出打工,劳碌于中西部的矿山以及城市的建筑工地、工厂,每月少则两三千元,多则有上万元收入。但收入的提高并未明显改善孩子的营养。

  “娃娃吃了以后消化不好,我们就不敢再给他多喂米饭、肉等辅食。”在REAP志愿者对家长营养知识的询问中,余圭和婆婆说。她们认为配方奶再加上米汤、面条对孩子的营养最好。这个一岁孩子前一天的饮食仅仅是600多毫升配方奶以及大人吃饭时顺带给孩子喂的少许炒饭,里面加一点四季豆和南瓜。她们从未带孩子做过体检。孩子的奶奶问志愿者,为什么孩子的手指肚总是脱皮。这其实是缺乏维生素的表现。检查还显示,孩子贫血较严重。

  REAP在陕西省11县、中国发展研究基金会在青海乐都、云南寻甸的调查都发现,当地大量农村孩子从婴幼儿阶段开始就营养不良。

本刊2011年第8期封面报道 “营养的贫困”,聚焦中国贫困地区儿童营养匮乏。

不科学的饮食习惯

  两个团队的调研都发现,这种大面积营养不良的主因不是贫困,而是看护人的营养意识和健康知识缺乏以及传统不科学的饮食习惯所致。“一些家长是卖了鸡蛋买凤爪。”卢迈说。“我们对数据分析发现,只有不到30%的家长真正认为婴儿健康成长也需要微量元素及维生素。”REAP项目主管、中科院农业政策研究中心助理研究员罗仁福说。

  留守儿童可能更糟糕。REAP的调查显示,孩子的贫血情况和母亲的受教育程度呈明显的负相关。而孩子的爷爷奶奶、外公外婆很多只有小学毕业或者没有接受过教育,他们获取信息和改变传统观念的能力更差。全国妇联依据2010年人口调查数据推算,学龄前农村留守儿童(0-5岁)达2342万。按总体比例,父母均在外的应在近一半左右。

  “他们问的很多我都听不懂。”一位孩子的奶奶告诉财新记者。

  但是,条件的匮乏仍在深深影响着一些家庭。在宁陕县城往西约50公里的四亩地镇上,34岁的郑长惠带着孩子租住在镇里下山搬迁的平房里。她们一家原先住在太山坝村的山上,距离镇里有30里路,来回一趟要走七个小时,常常一个半月才下来一次。“孩子小时候营养不好,现在根本没有抵抗力,去医院一检查什么都缺,但当时生活条件不好,医院开的药一盒一两百,吃一两盒就停了。”她的小女儿已经四岁,三天两头不能去幼儿园。“不想让小孩有自卑感,什么活动都想让她参加,但孩子体质不好。”郑长惠说。

  刘磊和郑长惠都希望孩子得到更好的教育。这也是宁陕农村很多家长以及官员的愿望,“越是落后越要靠教育”。这个贫困县2011年开始提供从幼儿园至高中的15年免费教育。

  不过,国际医学专家和营养专家提出来生命早期1000天的理论已证实,从怀孕到2岁期间的母婴营养会影响人一生的健康。这一时期营养不良给儿童带来的近期和远期危害是不可逆转和不可弥补的。近期危害表现为体格和智力发育迟缓,患病率和死亡率增加;远期危害表现为智力发育滞后,学习和工作能力下降,患心血管疾病、糖尿病、高血压等慢性病的风险增加等。

计生后遗症

  让孩子的监护人获得必要的育婴和保健知识,这原本是政府公共卫生服务的范畴。农村家长们对此一无所知。

  与孕产妇及婴幼儿营养健康有关的政府职能主要在原卫生部及原国家计生委,人员都延伸至村一级。原卫生部主要进行妇幼保健指标监测、妇幼保健指导、婴幼儿免疫、体检等。原计生委主要从提高人口素质角度干预出生缺陷,关注儿童早期发展。两者2013年在大部制改革中合并成为卫计委。

  原卫生部先后发布了《中国婴幼儿喂养策略》《母乳代用品销售管理办法》《儿童喂养与营养指导技术规范》等,并要求基层机构宣传,指导规范儿童营养相关工作。2009年深化医药卫生体制改革启动以来,国家基本公共卫生服务项目中纳入了孕产妇和儿童保健服务内容,要求为城乡居民免费提供孕产妇营养指导、三岁以下儿童体格检查、生长发育和心理行为发育评估以及母乳喂养、辅食添加、合理膳食指导等服务,普及儿童营养相关知识与技能。

  不过,中国政府自2003年才开始系统打造农村基本公共卫生服务体系,要求建立农村合作医疗制度、资源向农村倾斜、提高乡镇、村医疗设施配备、培养基层医疗人才等。

  在一些乡镇卫生院,设施依然简陋。“有的连量床也没有,体重计也是坏的。”中国发展研究基金会项目官员刘蓓说。在北京等大城市,社区医院通常配有专门的婴幼儿体检室,里面还有各种玩具。

  人员素质也不尽人意。中国发展研究基金会在试点县曾组织基层卫生人员给孩子母亲培训,但刘蓓发现,很多培训人员自己就需要被培训。

  余圭说,没有人告诉她要带孩子体检,只是每月去村卫生室打疫苗的时候,村医会做一些测身高、体重的简单检查,但没有检测过血红蛋白和微量元素。不只是余圭,在REAP调查中,这是普遍情况。很多妈妈没有在体检时以及从计生人员的入户家访中获得营养知识。

  计生部门工作重点仍在计划生育。在太山庙乡计生干部发给余圭的“已婚育龄妇女资料袋”里,多是“宁陕县政府宣”的一些计生资料,缺乏服务性的营养指导。而在村一级,现在计生压力已经大为减轻,计生干部常常由村文书等人兼任,每年仅有两三百元补贴,不可能承担更多的工作。

  同时,长期计生工作在民间形成的抵触情绪也成为服务的障碍。约2010年左右开始,各地计生部门陆续开始免费向孕期母亲发放叶酸,以降低出生缺陷率。但据悉效果并不理想。很多村民不要,以为是避孕用的。据财新记者了解,不少地方基层计生人员没有积极性,叶酸片没有发下去。

  在同为发展中国家的古巴,情况则要好得多。哈佛大学儿童发展中心高级顾问杨一鸣曾撰文介绍,古巴提供连续性的孕妇和婴儿保育服务,每个社区为孕妇分发专门配给的牛奶主食,母亲和其家庭成员还可参加育儿教程。

  “中国农村公共卫生服务体系起步晚,做起来有先后顺序。但确实存在意识问题,重视度不够。”卢迈说。他曾引述营养学专家的观点指出,改善儿童营养具有“准公共品”的性质,是一种最有价值的人力资本投资,政府应承担改善儿童营养的责任。是否实行儿童营养干预,很大程度上不是财力问题,而取决于政府能否把此事放在优先地位。

干预项目如何落地

  中国预防医学科学院(现中国疾病预防控制中心)首任院长陈春明2001年便开始在甘肃五个贫困县组织营养包干预,已跟踪10余年,效果明显。这位近90岁的老太太一直在强调,儿童营养干预两岁前就应该开始。

  她多次指出,儿童营养不足主要是6月龄后辅食喂养质量差造成的。中国传统的辅食主要是米粥、面糊、面片汤、面条汤等谷类,营养密度不够,蛋白质、脂肪、维生素和矿物质补充不足。这会严重影响孩子的骨骼、脑部等发育。

  研究数据显示,9到24个月龄儿童营养需求远高于成人。以铁元素的摄入量来说,1-3岁儿童每公斤体重需要铁元素0.54ug,是20-25岁男青年的7倍。而儿童的脑发育、神经元数量在2岁时已经完成80%;在3岁内体重增长5倍、身高增长1倍。孩子的潜能需要营养补偿和保障,2岁以内的损失不可逆。

  中国医师协会儿科医师分会会长朱宗涵也是婴幼儿营养干预的长期倡导者,他告诉财新记者,大量研究显示,要改变农村家庭的辅食习惯是非常难的,所以研究者找到了快速起效的发放营养包的办法。

  国际、国内的很多项目都已证明营养包干预的成效。2006年左右,中国发展研究基金会将目光转向儿童营养,和陈春明合作,探索大规模推广的模式,着眼于为推动政治决策提供依据。

  中国发展研究基金会2009年在青海乐都、2010年在云南寻甸分别展开了“贫困地区儿童早期发展项目”。这是一个综合性项目,涉及营养的部分是对孕妇免费提供孕期多种微量营养素补充(营养片),直至分娩;对满6月龄以上的婴儿免费提供营养包,即一种添有多种维生素和微量元素的豆粉,直至婴儿满24个月;同时在乡镇卫生院或大村卫生室设立“妈妈学校”,每月一至两次,为孕妇和6个月以下婴儿家长定期提供营养保健知识培训。

  为了项目落地,中国发展研究基金会和地方政府合作,依靠现有卫生系统执行。县卫生部门每月利用集体开会时间,将营养包发至各乡镇卫生院,再由各乡镇自己想办法发至村民手中。有的乡镇卫生院利用“妈妈学校”上课时间把营养包发给家长。有的则由村医发送,基金会给乡镇卫生院、村医留出执行经费,如给村医每月60-100元补助。对宝宝母亲则采取有条件现金转移模式,给予一次10-20元补贴,鼓励她们来参加“妈妈学校”。基层卫生人员还对妈妈们发放由中国疾控中心制作的营养知识图和不同年龄的身高、体重对照表。

  截至2011年底,项目覆盖乐都、寻甸两县19个乡镇,接受营养干预的6-24月婴幼儿4972名,孕妇3877人,设立61个“妈妈学校”。依从率在乐都是70%-80%,寻甸为80%。干预效果明显,孩子贫血率下降了40%。据基金会测算,一包营养包的采购加运输成本在7毛钱左右,加上执行费用,总成本在1元左右。

  “孩子母亲直接看到的效果是孩子生病少了。今年我去寻甸,三年过去了,她们特别高兴,抱着孩子就过来了,跟人介绍说他们是给我们送营养包的。”卢迈说。根据试点情况,中国发展研究基金会向原卫生部、国务院递交了报告。

  据财新记者了解,2008年中国疾控中心、世界卫生组织和联合国儿童基金会支持的汶川地震项目,2011年,由原卫生部与全国妇联、中国儿童少年基金会启动实施西部贫困地区“消除婴幼儿贫血行动”,都选择了发放营养包的方式。有关参与者透露,效果都很好。

  在这些研究和项目的基础上,2012年12月,原卫生部和全国妇联联合在全国100个县启动贫困地区儿童营养改善试点项目,中央财政拨出专项经费1亿元,对27.4万名6个月至2岁婴幼儿,按每人每天1元的标准提供营养包。据财新记者了解,项目第二期即将启动,将扩大到300个县。更大的计划是,“国家贫困地区儿童发展纲要”最终通过后,680个集中连片地区贫困县的0-36个月婴幼儿都将得到营养包干预。

可持续性保障

  不过,现有100个试点县在项目实施时也有一些问题。

  “这件事地方上、老百姓都支持,但是财政部给的钱不包括执行和培训费用,要求地方政府配套。贫困县哪有钱。”朱宗涵现在同时是“贫困地区儿童营养改善试点项目”专家委员会成员,今年去了不少试点县。他表示,地方基层卫生、妇联部门都是在做“志愿”工作,但很担心这样的热情不能一直持续。

  卫生部门设计将营养包发放和营养知识培训结合,由专家委员会专门制作了简明的营养手册,要求同营养包一起交给家长;并设计了分级培训机制,由专家培训县级人员,县级人员再培训基层。卫计委制定的依从率要求是80%。

  但Scott Rozelle在陕西看到,有的乡镇把营养包放在卫生院,由家长带孩子体检时自取,而很多家长根本不会带孩子去体检。并且,一些基层卫生人员并没有提供培训。实际上,据基金会测算,1元可涵盖上述费用。在卢迈以及基金会的高级项目官员刘蓓看来,必须按照国际惯例留出项目执行和培训费用。培训是必须的,营养包只是一个辅助,更关键的是使家长掌握营养知识。刘蓓还认为,如果没有培训,营养包使用的依从率也难以得到保证。若家长不配合,营养包是吃不到孩子嘴里的。

  REAP团队希望找到低成本的操作方式,他们正在陕西11个县做研究。团队将探索一次发放三个月还是六个月营养包,还设计了一个专门的彩页小册子,培训人员可以在10分钟内简单清晰地讲完。团队的研究者们认为,这样的负担是基层人员可以接受的。他们也在试验每天短信提醒的效果,如果有效,这是一个低成本提高依从率的方式。

  卢迈强调,一定要做项目评估。卫计委已经委托中国疾控中心、大学机构对100个试点县情况进行评估。基金会正在请缨,在项目实施县达到300个时,评估其实施情况。

  更重要的问题是如何全面提升农村贫困地区儿童发展。除直接发放营养包之外,正在等待国务院最后批复的“国家贫困地区儿童发展纲要”将涵盖4-6岁儿童营养餐干预、体检、降低出生缺陷、食品安全、设立支教点等多种健康、教育方面安排。不过,要真正落实,则有待切实增加农村卫生、教育等公共服务投入,建立更有效、合理的政府运作机制,及和民间力量的有机合作。

  中国发展研究基金会和REAP也正在筹划儿童早期养育方面的进一步研究。基金会计划在卫计委已经实行干预的100个县里,选取两个县,依托基层卫生人员做入户的包括亲子教育在内的早期教养培训,以和现有的单纯营养干预县对比效果。在孩子早教方面,城乡之间又是一条鸿沟。

  “要给农村孩子希望。让他们在今后尽可能地享有机会。”卢迈说。■

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Friday, August 22, 2014